Seguros de salud y de vida: ¿Puedo quedarme sin cobertura por culpa de un cuestionario deficiente?

12 Apr Seguros de salud y de vida: ¿Puedo quedarme sin cobertura por culpa de un cuestionario deficiente?

Hoy hablamos de un asunto de gran interés para aquellos asegurados que se enfrentan a la negativa de la compañía aseguradora a la hora de cubrir una situación determinada cuando el propio cuestionario de contratación adolece de omisiones o defectos. Este tipo de casos, en los que nos encontramos con un cuestionario deficiente, resulta especialmente frecuente en caso de seguros de salud y seguros de vida.

Recientemente el diario El Español publicó una noticia relativa a una sentencia en la que un Juzgado dio la razón a un asegurado, condenando a la aseguradora Nacional Nederlanden -en el marco de un seguro de vida por valor de 50.000 euros- debido a que el agente comercial, que vendió el seguro a través de una llamada telefónica, formalizó un cuestionario de salud que adolecía de deficiencias.

Aprovechamos esta sentencia para repasar jurisprudencia relevante al respecto, para que puedas conocer en qué casos puedes reclamar en caso de que tu aseguradora se niegue a cubrir tu caso. Si tienes dudas, consulta a nuestro equipo de abogados en Barcelona y Girona.

Se trata de un seguro de vida contratado a través de una entidad bancaria, vinculada a un producto financiero, que se formalizó tanto por teléfono como a través de Internet.

Antes de la firma de dicho contrato ya se había producido un “episodio depresivo sobre sintomatología de trastorno psicótico cronificado”. Por este motivo, ante la incapacidad permanente absoluta que aprobó el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) en 2017, la aseguradora se negó a abonar a su clienta la cuantía solicitada por considerar que el motivo de la incapacidad estaba vinculado a la enfermedad de 2012 y que la clienta debió comunicar esta relación durante la contratación del seguro.

Nos encontramos ante una fórmula genérica que suelen utilizar las aseguradoras para negarse a cubrir una situación recogida en el contrato pero, aunque es cierto que la justicia puede dar la razón a la aseguradora en caso de omisiones relevantes por parte del cliente, es importante que el cuestionario realizado sea completo y carezca de deficiencias, sin que pueda entenderse -en principio y con ciertas excepciones- que el cliente debe declarar aquello sobre lo que no se le pregunta.

En este caso, la contratación del seguro de vida se realizó de forma online, después de que un agente se lo ofreciera a la clienta por teléfono. Esto significa, según la sentencia, que la cumplimentación de los datos para contratarlo se produjo “sin acompañamiento y sin que conste mayor explicación que la contenida en el contrato”. De hecho, la clienta tardó en rellenar el cuestionario tipo, que incluye preguntas sobre sus antecedentes de salud, “escasos tres minutos”.

Por este motivo, tal y como relata la sentencia, “aun cuando pudiere considerarse que, con carácter previo a la suscripción del contrato, la demandada padeciera la enfermedad psiquiátrica (…), visto que no consta el cuestionario realizado, las preguntas efectuadas, y el carácter genérico con que aparece redactada la declaración de salud (…), en un condicionado general que pasa desapercibido (de otro lado) para el consumidor, no se considera que dicha declaración estereotipada permita a la asegurada vincular sus antecedentes con la enfermedad excluida en el condicionado junto con la forma de contratación descrita, y, por tanto, no existe causa para liberar del pago a la compañía demandada (…), procediéndose a estimar la demanda en sus pretensiones”.

El resultado es el abono por parte del Grupo Nationale Nederlanden de 50.000 euros a la mujer, más los intereses de demora y las costas de este procedimiento.

Abogados especializados en seguros: consúltanos tu caso

Es extremadamente frecuente que las aseguradoras se nieguen a cumplir con sus obligaciones alegando omisiones por parte de sus clientes a la hora de rellenar los cuestionarios previos a la contratación. Es cierto que en muchos casos omitir información puede derivar en este resultado de forma legal, pero es importante analizar siempre cada caso concreto, ya que este tipo de contratos pueden resultar complejos, laberínticos, en muchos casos, susceptibles de dar lugar al reconocimiento de los derechos del cliente. 

Por ejemplo, existe amplia jurisprudencia que niega la eficacia de los cuestionarios de salud de las aseguradoras cuando sean rellenados directamente por la aseguradora. Además, ten en cuenta que, como asegurado, en principio te encuentras eximido de tener que declarar cualquier cuestión sobre la que no se te pregunte en el cuestionario. Esto es así porque es responsabilidad de la aseguradora actuar con el deber de diligencia necesario a la hora de redactar el cuestionario y acotar así el riesgo cubierto.

Especialmente en el caso de los contrato de seguro de vida o de salud vinculados a productos bancarios, es muy frecuente que los cuestionarios realizados se encuentran incompletos, que serán rellenados por un trabajador de la empresa -y no por el tomador-, y que contengan expresiones genéricas que anulan su validez.

En este sentido, el Tribunal Supremo ha asegurado que la exoneración del pago por parte de la aseguradora por omisiones del cliente “solo tiene lugar en los casos de culpa grave o dolo que supone reticencia en la expresión de las circunstancias conocidas por el tomador”. Por este motivo, la aseguradora debe someter al cliente a “un interrogatorio previo y detallado, no a uno de carácter inespecífico a través de un modelo de adhesión que carece de toda información detallada.” Se trata, por tanto, de una cuestión vinculada a la ausencia de mala fe contractual y de dolo por parte del cliente. 

Si tienes dudas acerca de cualquier caso relativo a la negativa de tu aseguradora a ofrecerte cobertura, o bien si quieres revisar tus contratos de seguro para asegurarte de que quedarás cubierto por ellos, ponte en contacto con nuestro equipo de abogados.